보험금 분쟁에 제동…금감원, 의료과실도 ‘상해사고’로 판단

설계사 고지방해·질병 무관 사고는 지급해야

 

금융감독원. [사진=뉴시스]

스페셜경제=남하나 기자 | 금융감독원이 일부 보험사들의 보험금 지급 거절 관행에 제동을 걸었다.

금감원은 6일 발표한 ‘주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항’에서 “의료과실로 인한 사망이나 후유장해도 약관상 상해사고로 볼 수 있다”고 밝혔다.

대표적 사례로 A씨는 비뇨기 질환 수술 후 의료과실로 사망했으나 보험사는 ‘예상 가능한 부작용’이라며 보험금 지급을 거절했다.

금감원은 “피보험자가 수술에 동의했더라도 과실에 의한 상해까지 동의한 것은 아니다”라며 “의료과실은 우연한 외래 사고로 보험금 지급 대상”이라고 판단했다.

또 B씨가 수술 후 하지마비가 된 사례에서도 보험사는 ‘외래성이 없다’며 거부했지만, 금감원은 “의료과실이 신체침해를 초래했다면 외래성이 인정된다”며 보험금 지급을 지시했다.

이외에도 텔레마케팅 과정에서 설계사가 고지의 기회를 주지 않은 경우, 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다고 명확히 했다.

실제로 고지의무 위반을 이유로 해지된 C씨 사례에서 금감원은 “설계사 방해가 확인돼 계약 해지가 무효”라며 복원을 명령했다.

한편 D씨처럼 알코올의존증 입원 이력을 숨긴 채 가입했더라도, 이후 상해사고로 인한 사망이라면 질병 이력과 인과관계가 없어 보험금 지급이 가능하다고 판단했다.

금감원은 “고지의무 위반이 있더라도 사고 원인과 무관하면 보험금 지급을 거절할 수 없다”고 강조했다.

 

 

 

 

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